Нервно-психическото развитие (НПР, neurodevelopment) e отличен пример за диалектичната връзка между процесите на растеж и развитие. Тази важна област е една от първите, към които се насочват съвременните достижения на генетиката, образната диагностика и биохимията. На обществено ниво е доказано, че инвестициите за подобряване на НПР се възвръщат многократно в бъдещето.

Класификация на нарушенията в НПР

Нервно-психическото развитие (НПР) съдържа четири основни характеристики: непрекъснат процес в рамките на детската възраст; силна връзка с матурацията на ЦНС; краниокаудален градиент, особено видим в матурацията на моториката в кърмаческа възраст; фиксирана последователност и възрастови рамки.

Според теорията на Capute, 1991 (по 2) се разграничават три главни области на развитие, като мозъчната дисфункция е в основата на нарушенията в НПР (Фиг. 1).

Фигура 1: Триъгълник на Capute (адаптиран от Myers S, 2013).

 

Областите на НПР могат да бъдат класифицирани по следния начин:

• Моторно развитие: груба моторика; фина моторика; орална моторика.
• Когнитивно развитие: реч (експресивна, рецептивна); екзекутивни функции/невербална когниция.
• Поведенческо развитие: социално поведение; адаптивно емоционално поведение, саморегулация и емоционален статус.

Нарушенията в НПР, наричани още нев­роразвитийни разстройства, имат общи характеристики: проявяват се в периода на бързо развитие – най-често в първите 7 години на живота; засягат отделни елементи на НПР или цялостното развитие; изискват хронично лечение, като липсва дефинитивно излекуване.

Според вида на нарушението невроразвитийните разстройства се делят на:

1. Изоставащо развитие – при него НПР следва нормалната последователност, но със забавена скорост. За абнормно се приема изоставане с над 25% или с повече от 1.5-2 SD от възрастовата норма.

• Глобално изоставане има при изоставането в две и повече области. Глобалното изоставане в НПР (global developmental delay, GDD) се използва като термин при деца под 5-годишна възраст, тъй като при тях не може да се приложи тест за интелект. То насочва към повишен риск от интелектуален дефицит. Тази предиктивна зависимост е с висока значимост, когато изоставането обхваща областите реч, когниция (екзекутивни функции, напр. вгнездване на фигури) и адаптивно поведение (ежедневни дейности, „навици” по Манова-Томова, 1974).
• Изолирано изоставане или дисоциативно развитие има при изос­таване в една област, например речта.

2. Девиантно развитие се определя при нарушена последователност в постиженията в една или повече области. Типичен пример е аутиз­мът.

3. Регрес в НПР е загуба на постигнати способности. Среща се при 30% от децата с аутизъм. Регресът е алармиращ белег, налагащ изключване на невродегенеративно заболяване.

Ориентировъчни данни за НПР след първата година

Нервно-психическото развитие през първата година е добре познато на ОПЛ и педиатрите, докато парамет­рите на нормалното развитие в по-късна възраст са по-малко известни. Като такива могат да се използват:

Груба моторика – децата започват да бягат средно около 6 месеца след прохождане (между 15-24-месечна възраст); подскачат на един крак около 2 год. след прохождане (около 3-годишна възраст); ходят по права линия към 3-годишна възраст; имат нормални синкинезии с ръцете при ходене от 4-годишна възраст; стоят на един крак към 5-годишна възраст

Невербално перцепционно-когнитивно развитие и фина моторика (изключително важно за деца с изоставане в речевото развитие) – вгнездване на фигури с основните форми (кръг, триъгълник и квадрат) се изследва след 30-месечна възраст; сортиране по цвят – към 3-годишна възраст, назоваване на цветове – към 4-годишна възраст; сортиране на кубчета по размер – към 3-годишна възраст, на линии по дължина – към 4-годишна възраст; строеж на фигури от кубчета (Фиг. 2); рисуване на основни фигури по подражание, както и спонтанна рисунка на човешка фигура (Фиг. 3).

Фигура 2: Конструкции от кубчета с ширина около 2.5 см за построяване при гледане на модел и съответни възрасти, след които се очаква успешно изпълнение (A. Sharma, 2011).

 

Фигура 3: Фигури за прекопиране (горен ред) и собствени рисунки, включително човешка фигура, (долен ред) с изписани под тях съответните възрасти, за които са валидни (A. Sharma, 2011).

     
Реч – критерии за значимо изоставане в речевото развитие по A. Sharma, 2011 са неизричане спонтанно на поне една дума (едно звукосъчетание да отговаря на един обект) след 18-месечна възраст (нормално – около 11-месечна възраст, по 5); неизпълнение на прости команди (напр. „Дай топката!”, но без съответните жестове!) след 27-месечна възраст (нормално – на 9-месечна възраст, по 5); липса на изречения от 2-3 думи след 36-месечна възраст (нормално – към 18-месечна възраст, по 5); липса на въпроси „Какво?” и „Защо?” на 4-годишна възраст (нормално към 24- и 30-месечна възраст, съответно, по 5). Алармиращи симптоми са ехолалията и регресът.

Поведенческо (социално и емоционално) развитие: липса на въображаема игра, (напр. хранене на кукла) към 24-месечна възраст (нормално 90% от децата изпълняват критерия до 24-месечна възраст, по 7); наличие на монотонна игра, напр. подреждане на предмети в линия; липса на интерес към други деца или особен подход към тях; предпочитание да играе сам и след 3-годишна възраст; липса на емпатия (разпознаване на чуждите емоции и проява на съчувствие). Ключов дефицит при аутизъм е липсата на споделено внимание. Проявите му са установими още през първите месеци след раждането, когато детето отвръща с радостна усмивка на усмивката или вокализацията на близките. На 8-месечна възраст проследява пог­леда и гледа натам, накъдето гледа и възрастният. На 10-12-месечна възраст при посочване с пръст и команда „Виж!” детето гледа в посочена посока и след това поглежда към родителя, за да бъде похвалено и за да сподели емоцията. На 12-14-месечна възраст самò посочва към желан предмет, който иска да вземе (протоимперативно посочване). На 14-16-месечна възраст детето посочва към интересен предмет или събитие (протодекларативно посочване). При всички тези ситуации е важно споделянето на преживяването, а не самото гледане в една посока с възрастния!

Описаните по-горе критерии по литературни данни са ориентировъчни и вероятно надценени. Например, при наше проучване върху 405 случайно избрани 5-годишни деца в България 26% с трудност стоят на ляв или десен крак, 42% не могат да построят „стълба” от 10 кубчета по модел и 30.7% не могат да нарисуват триъгълник по команда.

Постиженията на детето трябва да бъдат съобразени и с условията на отглеждане и обучение.

Алгоритъм за диагностика при глобално изоставане в НПР

Клинични изследвания и консултации: подробна анамнеза и статус; оценка на НПР; изследване на зрение и слух.
Начални лабораторни изследвания (при липса на диагноза до момента): пълна кръвна картина, пълно изследване на урина, биохимични изследвания на кръв: кръвна захар, урея, електролити, трансаминази, амоняк, лактат, кръвногазов анализ, креатинкиназа (за мускулни дистрофии и метаболитни заболявания), тиреоидни хормони (за хипотиреоидизъм, пропуснат от неонаталния скрининг или с по-късно начало, синдроми на Down, Turner, Di George, велокардиофациален и други синдроми вследствие делеция 22q11). Някои автори препоръчват на първо ниво изследване и на феритин, витамин В12, олово, метаболитен скрининг на урина, изследване на FMR гена за синдрома на „чуплива Х-хромозома” и молекулярно кариотипиране, но назначаването им е въпрос на възможности и на честота на съответната етиология.

Изследвания на второ ниво (при липса на диагноза до момента):

Метаболитни. Показани са при фамилност, консангвинитет, регрес в НПР, остра или рецидивираща енцефалопатия, хипотония, миопатия, органомегалия, груби черти на лицето. Назначават се метаболитен скрининг на кръв и урина (за амино- и органични ацидурии и мукополизахаридози и други метаболитни дефекти), многодълговерижни мастни киселини в плазма (за пероксизомни болести), изоелектрично фокусиране на трансферин (за вродени дефекти на гликозилирането), лактат и пируват в кръв и ликвор и глюкозотолерантен тест с изследване на лактат (за митохондриални болести), урина и серум за креатин и гуанидиноацетат (за креатинов дефицит) и др..

Положителните резултати от скрининговите метаболитни изследвания според различни проучвания са между 0.2 и 4.6%, от изследванията за вродени дефекти в гликозилирането – 1.4%, а за креатинов дефицит – до 2.8%.

Образни. Показани са при абнормни размери на главата, гърчове, фокален неврологичен дефицит. Най-информативна е МРТ, но КТ има по-голяма точност за калцификати, а някои метаболитни заболявания изискват магнитно-резонансна спектроскопия. Положителни резултати се откриват при около 20%.

Електроенцефалограма. Провежда се при епилептични пристъпи, регрес в речта, когницията или поведението, или суспектно невродегенеративно заболяване. При суспектен електричен статус в бавновълновия сън (ESES) или редки епилептични пристъпи, или такива само в сън са необходими 24-часово ЕЕГ мониториране или поне дълга ЕЕГ, включваща и дълбок сън.

Вродени инфекции. Търсят се при новородени и малки кърмачета с мик­роцефалия, хепатит, хепатоспленомегалия, цитопения, абнормен неврологичен статус, епилепсия, зрителен или слухов дефицит. Назначават се серологични изследвания за специфични IgM и IgG при детето и майката за цитомегаловирусна инфекция, токсо­плазмоза, рубеола, херпес симплекс вирусна инфекция, евентуално луес, HIV, варицела-зостер вирус, В12 еритровирус и др. При положителни серологични резултати или много вероятни клинични данни за определена инфекция, особено ако за нея има етиологично лечение, се назначава съответна полимеразноверижна реакция в серум и/или цереброспинален ликвор.

Генетични. Индицирани са при дисморфия, полималформативен синдром, фамилност, консангвинитет или клинични и лабораторни данни за определено генетично заболяване. Назначават се изследвания на съответния ген или хромозомна аберация, а при идиопатично изоставане в НПР – кариограма, изследване за субтеломерни делеции или направо молекулярно кариотипиране чрез сравнителна геномна хибридизация. Честотата на положителните резултати при всяка от описаните методики е между 1.5 и 18.6%, като е по-висока при синдромните състояния.

Понастоящем честотата на уточнената етиология при глобално изоставане в НПР или интелектуален дефицит не е много висока и варира значително според методиката на различните проучвания – от 10 до 81%. Тя е по-висока при по-тежко изос­таване в НПР, при синдромни състояния и при момчета.

Терапевтично поведение

Прилага се принципът на ранната интервенция – максимално ранна (дори без доказана диагноза и уточнена етиология) интензивна терапия от екип от специалисти, организиран според функционалния дефицит при всеки пациент. Най-често се включват физиотерапевт, логопед, психолог и специален педагог. Ноотропната терапия има помощна функция. Лекуват се евентуалните коморбидности – епилепсия, церебрална парализа, сензорни дефицити и други. При някои метаболитни заболявания, макар и рядко (напр. пируватдехидрогеназен дефицит, креатинов дефицит и др.) е възможна ефективна терапия чрез диета или хранителни добавки. Проучват се патофизиологично-обосновани таргетни терапии при някои генетични синдроми.

Все още децата с изоставане в НПР са диагностично и терапевтично предизвикателство. Всеки индивидуален случай изисква максимално усилие. Инвестициите в ранното детско развитие са инвестиции в бъдещето.